FORMULAIRE D’INSCRIPTIONS POUR L’AQDC

FORMULAIRE D’INSCRIPTION POUR L’AQDC

Renseignements personnels

Nom *

Prénom

Nom

Courriel *

Ville de résidence *

Région administrative *

Êtes-vous *

Les questions suivantes s’adressent aux personnes souffrant de douleur chronique. Elles ont pour seul objectif de brosser le portrait de nos membres. Les informations recueillies demeureront strictement confidentielles et seront traitées sur une base anonyme.

Quel est votre sexe? *

Femme
Homme
Non binaire

De quelle tranche d’âge faites-vous partie? *

moins de 20 ans
20 - 39 ans
40 - 59 ans
60 - 79 ans
80 ans et plus

Quel est votre niveau de scolarité? *

Primaire
Secondaire
Collégial
Universitaire
Je préfère ne pas le dire

Quel est votre état civil? *

Célibataire
Marié(e) ou union libre
Séparé(e) ou divorcé(e)
Veuf-(ve)

Quelle est la langue première parlée au foyer? *

Français
Anglais
Autre

Quelle catégorie représente-t-elle le mieux votre statut professionnel? *

Travaille présentement à temps plein
Travaille présentement à temps partiel
À la recherche d’emploi, sans emploi
Congé de maladie ou congé de maternité
Invalidité temporaire en raison de ma douleur
Invalidité permanente en raison de ma douleur
Invalidité pour d’autres raisons que ma douleur
Étudiant(e)
Retraité(e)
Au foyer
Autre

Depuis combien de temps ressentez-vous de la douleur? *

Indiquez les circonstances entourant l'apparition de votre douleur. Si vous ressentez diverses douleurs, répondez à cette question en tenant compte de la douleur qui interfère le plus avec votre vie quotidienne. *

Accident de travail
Accident avec véhicule motorisé
Accident à la maison
Accident de sport
Accident sur un lieu public
À la suite d'une chirurgie
Durant ou à la suite d’un cancer
Durant ou à la suite d’une maladie (autre que le cancer)
Événement stressant
Mouvement / trauma répétitifs
Aucun événement précis
Autre raison
Non applicable